医保支付价格形成机制的治理模式
 
　　医保支付价格形成机制包括两个环节：其一是药品的准入；其二是药价的确定。依照国际通行的良好治理惯例，这两个环节的职责可以由两个委员会分别行使，即药品准入委员会和药价确定委员会。委员会成员由多方利益相关者以及独立人士组成，并且保持公开透明性。需要提及的是，上述医疗保险公共预算委员会与这里论及的医疗保险药品准入和药价确定委员会是相互独立的。权力的分散化可极大地提高腐败成本，从而也在制度上有效地保护相关政府官员和专业人士。
 
　　药品准入的技术性依据自然是药物经济学评价，而确保药物经济学评价组织的独立性和竞争性，是这一环节的重要制度特征。事实上，建立药物经济学评价制度，早已载入2009年的国家新医改方案，但是却始终没有纳入后续的医改政策议程。现在，将这一点纳入政策议程，恰逢其时。
 
　　药品价格确定的技术性依据应该是公共定价经济学。由于医保支付价格的形成在很大程度上不是一个纯商业行为，而是由公共机构、企业和公众代表多方参与的公共定价行为，因此如何在公众利益的确保与产业发展的需求之间进行良好的权衡，是关键中的关键。在这一方面，公共定价制度中激励机制的设计是技术性核心。2014年诺贝尔经济学奖获得者梯若尔等人参与创建的政府购买和规制的激励理论，为公共定价制度的优化奠定了理论基础。
 
　　就具体的定价模式而言，首先可以把急诊与住院用药和普通门诊用药分开。对于急诊和住院用药，医保机构的主要定价模式是集体谈判协议定价。在很多情况下，医保机构不需要对不同企业的不同药品一一单独定价，而集体协议价也只包含同一种药品的医保支付限价而已。当然，对于专利药品和独家药品，协议定价也就变成了单独定价。与此同时，所有企业均有权决定自家产品在医保支付价之上的“患者自付价”，但“患者自付价”必须在政府公共平台和医疗机构那里对患者保持公开透明性。由此，一方面可以确保医保患者的公共利益，另一方面也能促进医药企业之间的竞争，并且能更多地将新药或贵药部分地纳入医保支付的范围，为患者提供更多的选择。
 
　　在协议定价完成之后，医疗机构拥有决定采用哪家公司药品的自主采购权。如果医保机构对急诊和住院，采用总额预算制、按病种付费制，那么医疗机构将积极地实施真正意义上的药品集中采购，从而推动药品集中招标采购制度的改革。
 
　　对于门诊用药，一般常见的且简便易行的国际惯例是，医疗保险体系不再支付非处方药（OTC）药费。由此，在门诊用药上，公共定价的对象就缩窄为处方药。对于处方药，患者既可以在医疗机构药房也可以在药店中购买，其医保支付价格和患者自付价格必须在账单上保持公开透明。处方药的医保支付价由医保机构在公共定价制度下与医药企业谈判形成，而处方药的患者自付价将由医药企业自主决定，但必须公开透明。药品销售机构（药房和药店）的零售价格，只能基于公开的医保支付价和患者自付价水平进行下浮，但不能上涨，因此它们只能在服务品质上展开竞争。
 
　　对于药品医保支付价确定的技术性依据，简便易行的主要方法是参考定价和回报率控制。实行参考定价，需要建立药品价格信息搜集并公开的制度，履行这一职责的机构既可以是向国家级医保机构独立负责的专属公立机构，也可以是在大学或其他研究机构中相互竞争的独立组织。实行回报率控制，则需要由国家级医保机构建立具有约束力的医药企业财务报告制度，凡进入医保药品市场的企业，必须向医保机构出具经过独立审计的年度财务报告，并且对公众公开。对于上市公司来说，向医保机构出具的年度财务报告可以是其向证券交易机构的财报，这样，医药企业年度财务报告的公开透明，并不会对其商业运作带来负面影响。
 
　　需要特别提及的是，医保机构在药品支付价格的谈判上如果对医药企业实施回报率控制，一般是针对企业一揽子产品的总回报率进行控制，而没有必要对每一种产品的回报率进行控制。在价格管制或政府购买中对医药企业总回报率进行控制，与中国现行价格体系中对药品销售终端进行药品加成率控制相比，会产生截然不同的激励机制。这一关键点在中国有极大的误解，亟待澄清。
 
　　建立药品医保支付价的公共定价制度，还将对医药流通行业产生深刻的影响，并间接影响到药品生产企业。无论何种药品，由于医保支付价和患者自付价在一定时期内（一般是一年、三年或五年，取决于协议定价的频率）保持固定并且公开透明，那么药品销售终端（药房和药店）只能通过集中采购才控制药品进货成本，从而在进货价与销售价的差价空间中获取利润。由此，真正的集中采购有望得到实施，这将使药品流通领域的市场集中度有望提高；而且，新的医药商业模式将会逐渐形成，医药流通领域多年的沉疴有望得到消除。这恰恰是经过多年讨论但却从未得到落实的医药流通领域的改革方向。一旦医药流通行业的市场结构和商业模式发生改变，药品制造企业的传统营销模式必将遭到瓦解，毁人无数的商业贿赂必将大幅度减少。
 
　　医药企业中那些拥有高学历的管理层，完全可以也有能力将自己的聪明才智用于真正具有生产性的创新。
 
　　梯若尔等公共经济学大师所撰写的秘笈，虽早已公之于众，且在中国的修习者不寡，但练就其一二层境界武功（遑论绝世武功）的人却寥寥无几。因此，将药品定价制度中的激励机制搞对，对于中国的新医改来说，依然是任重道远。
 
　　（顾昕作者系北京大学政府管理学院教授、北大·复旦·吉大国家治理协同创新中心高级研究员）